En Administración de Servicios de Salud, siempre se ha dicho que “el centro del Sistema de Salud debe ser el paciente”, el asegurado, el usuario, el cliente o como se le quiera denominar. Sobre su financiamiento, también se ha dicho, que “el dinero debe seguir al paciente”. Este par de máximas, se han llegado a cumplir solamente, en algunos países con Sistemas de Salud modelo. En Costa Rica, ambos ideales siguen siendo aspiraciones que nos inspiran.
Evaluar los resultados, es fundamental para aplicar la verdadera Mejora Continua. Para ser capaces de medir estos resultados, es básico contar con herramientas de monitoreo que nos permitan “tomar fotografías” a lo largo del proceso.
El principio de “mantener al paciente en el centro del Sistema de Salud”, puede ser fotografiado con varias herramientas o “cámaras fotográficas”. El famoso ASIS o Análisis del Sistema Integrado de Salud o de la Mortalidad Evitable, son algunas de ellas. Otra de esas cámaras fotográficas, es aquella capaz de tomar imágenes que reflejen la Calidad de los Servicios de Salud que reciben las personas, cuando los necesitan y mejor aún, cuando no los llegan a necesitar, inclusive.
Así es. Es posible fotografiar el impacto de la Promoción de la Salud y la Prevención de la Enfermedad, aplicando la medición de las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP) con frecuencia, por ejemplo. Otra forma es, con la medición del impacto de los Estilos de Vida de las personas, como lo pueden ser la obesidad, accidentes de tránsito y salud ocupacional, violencia social, contaminación o toxicidad en aguas, aire, alimentos, el uso y abuso de sustancias lícitas o no, etc. Para muchos, verdaderas Pandemias no declaradas.
Pero, hoy quiero focalizarme en contar la historia de como pudimos tomar una de esas “fotografías”, capaces de brindarnos una imagen que refleja de alguna forma, el segundo de los principios a los que me refería en la introducción; “que él dinero siga al paciente”.
Un Sistema de Cuentas Nacionales de Salud (en inglés SHA o System of Health Accounts) es una herramienta que sirve para evidenciar cómo se financia el Sistema de Salud de un país. Dónde se pone el dinero, se producirán los resultados, dicen algunos.
El financiamiento dirigido sigue siendo el mecanismo de incentivos de producción más popular del mundo. Definitivamente, no es el único. Pero, financiar políticas, sus planes y acciones estratégicas, tratando de transparentar resultados cuantificables, es una de las formas más comunes, en el mundo desarrollado, de cumplir las metas u objetivos propuestos. No se puede negar eso. Bienvenidos, al mundo de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico u OCDE, principal promotor del SHA. Y, Costa Rica; tuvo un debut de Nuestra Salud ante la OCDE, para recordar.
Cuando asumí en agosto del 2014, como Viceministro de Salud, incluí dentro de mis objetivos, que nuestro centenario Sistema de Salud generara el primer informe de Cuentas Nacionales de Salud (CNS) de su historia. Algo sorprendente, para un país con un Sector Salud como el nuestro con más de 90 años de Ministerio de Salud y más de 80 años de La Caja, solo para citar a dos instituciones emblemáticas.
La primera respuesta que me dieron, propios y extraños, fue que ¿para qué íbamos a implementar un Sistema de CNS en Costa Rica, si ya teníamos la contabilidad de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS)?
Cuando escuché esa respuesta, me percaté de la gravedad de la situación en nuestro país. Costa Rica, había caído en la trampa del debate ideológico en que muchos países en desarrollo con Sistemas de Salud fuertes han caído.
Ha sido un error histórico pensar que, por tener un actor significativamente dominante en el Sector Salud, como lo ha sido la CCSS en Costa Rica y con tener clara su contabilidad, ya tenemos CNS al instante.
Esta mentalidad de que el Sistema de Salud es la CCSS, nos distorsiona la realidad y, sobre todo, nos introduce dos elementos significativamente perjudiciales para el buen funcionamiento del sistema como tal. Uno, “ni la Caja puede, ni lo debe hacer todo” y dos, perdemos la posibilidad de potenciar el efecto sumatorio de otros actores públicos y privados del sistema.
Ejemplo de ello, son dos de los países con los Sistemas Nacionales de Salud, más poderosos y ejemplares del mundo, España y el Reino Unido. En ambos países existen actores significativamente dominantes en el sistema. Ambos financiados y administrados por el Sector Público, y ambos articulandos siempre y potenciando su mejor desempeño, con actores semipúblicos como Organizaciones No Gubernamentales y del Sector Privado, inclusive.
En España, por ejemplo, se ha demostrado que las Mutuas y compañías aseguradoras privadas, contribuyen significativamente a reducir el gasto de bolsillo de los pacientes, reducen el endeudamiento catastrófico del sistema como un todo y contribuyen a mejorar la prevención de la enfermedad y el diagnóstico temprano, favoreciendo los chequeos oportunos a tiempo. Toda esa actividad, reduce el impacto financiero y operativo directo del prestador público de servicios de salud dominante. En síntesis, introduce macro-eficiencias al sistema de salud.
En el Reino Unido, se reproduce lo mismo que en España, agregando la posibilidad de que se reduzcan y racionalicen las listas de espera, gracias a un marco legal sólido que obliga al financiador público dominante a brindar una respuesta a los pacientes cuando existan dudas de enfermedad oncológica o grave similar, al obligar al sistema a brindarle una respuesta diagnóstica y de ruta terapéutica preliminar con rapidez.
Gracias a esa legislación, es común ver al prestigioso National Health Service (NHS) británico, desarrollar Unidades de Alta Resolución, para diagnosticar y definir una línea terapéutica ágil a pacientes con sospecha de tumor o temas oncológicos asociados. Tampoco es raro, verla articular con el Sector Privado, contratación masiva y sistemática de servicios para reducir los tiempos de espera existentes para los pacientes.
Esa es una verdadera política de un Sistema de Salud centrado en el paciente y de que el financiamiento siga a las personas, cuando lo necesitan y no solo, a instituciones públicas o privadas, todas ellas fraccionadas dentro de un Sistema de Salud desarticulado.
En España y en el Reino Unido, es imposible pensar en un Sistema Nacional de Salud, que no incluya a todos los actores financiados con fondos públicos o privados. Las universidades para formar profesionales de salud, los proveedores de servicios, la industria farmacéutica o de equipo médico, las aseguradoras, la industria de la investigación, la innovación, el desarrollo de nuevos productos y la academia que analiza y comunica los resultados.
Para dar el primer paso, de semejante transformación y cambio de mentalidad en el Sector Salud de Costa Rica, era claro que debíamos de implementar un Sistema de CNS. Cómo se podía hacer para que por primera vez economistas, estadísticos, auditores, analistas de datos, farmacéuticos, médicos, demógrafos, ingenieros industriales o de sistemas, logística, etc. y todos ellos, provenientes de instituciones tan diversas como las universidades, las municipalidades, el INEC, Banco Central, Hacienda, SUGESE, INS, CCSS, etc. Solo se pudo por Decreto Ejecutivo número 39169-S y obligando a las instituciones a participar enviando representación oficial y a intercambiar conocimientos e información.
El apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) fue fundamental para la capacitación de los involucrados en el proceso y cuando no encontramos los expertos suficientes en sus oficinas en Washington DC, los pudimos traer de Ginebra, directamente de las oficinas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) o de Paris, de las oficinas de la OCDE.
El 9 de Julio del 2015 se crea el Consejo Nacional de Cuentas de Salud (CONACUSA), órgano funcional (no estructural), liderado por el Ministerio de Salud, que no significó gasto adicional para el Estado, que articuló los esfuerzos y recursos ya existentes, necesarios y suficientes para que, la Junta Directiva de la CCSS, su mayor contribuyente, aprobara en Julio del 2018 el informe y el 26 de febrero del 2019, el Ministerio de Salud como Ente Rector, lo publicara y presentara junto a la OPS, bajo el título de Primer Informe de Cuentas de Salud de Costa Rica 2011-2016.
En resumen, ese primer informe evidenció, que gastamos menos en servicios de salud de lo que creemos, ya que históricamente solo se sumaban los presupuestos de las Institucionales. Eso nos hace sospechar que todavía hay mucha burocracia y gastos administrativos elevados en algunas Instituciones. Demostró también, que seguimos invirtiendo poco en prevención, en comparación de lo que gastamos en curar enfermedades y mostró que el gasto del III Nivel (hospitales especializados), sigue siendo el triple de lo invertido en el I Nivel donde se ubican los EBAIS, entre otros. Evidenció, además, que las aseguradoras privadas de salud han aumentado su participación en el mercado desde que se rompió el monopolio de seguros, y que han contribuido a reducir el impacto del gasto de bolsillo de los hogares.
Lo verdaderamente útil, de contar con esta herramienta, es ser capaces de modificar los flujos de la cascada de financiamiento y dirigirlos dónde realmente se necesitan. Eso quiere decir, “hacer que el dinero siga al paciente”, e idealmente promocionando la salud y previniendo la enfermedad en primer lugar y siempre, “poniendo como centro del sistema a las personas” y no así, a las Instituciones. Es necesario vincular los presupuestos al cumplimiento de objetivos.
Gracias a ese cambio de mentalidad en parte, se liberó la aprobación de vacunas que llevaban años esperando a ser incorporadas al Esquema Nacional de Vacunación de Costa Rica (2017), como la vacuna contra el Rotavirus o contra el Virus del Papiloma Humano que se asocia al Cáncer de Cérvix, al demostrar que prevenir es mejor que curar.
También, se fomentaron Participaciones Público-Privadas (PPP) de formación de especialistas médicos, con convenios CCSS y universidades privadas (UCIMED-2017, UNIBE-2020 y UACA-2021), por ejemplo. Se ha impulsado la Investigación Biomédica con la posibilidad de desarrollar convenios Público–Públicos y Público-Privados y gracias a esta nueva filosofía, se dio el acuerdo de la Junta Directiva de la CCSS (II de Sesión No. 8949, 21-XII-2018), que ordenó transformar con valentía y transparencia, la Unidad Técnica de Listas de Espera (UTLE).
Por primera vez en la historia de la CCSS en el 2018, se acordó también el reducir listas de espera en centros privados, mediante proyectos financiados con fondos públicos. Comprendiendo así, que cualquier Sistema de Salud, debe incluir y sumar esfuerzos tanto de lo público como de lo privado, para y por las personas. “Los pacientes deben ser el centro del sistema y el dinero, debe seguirlos”. Monitorear las Cuentas Nacionales de Salud al día, es tan solo el primer paso.
