Hospital San Juan de Dios implantó lentes vencidos a 253 pacientes
El Hospital San Juan de Dios implantó lentes intraoculares vencidos a 253 pacientes, según reveló una investigación de la Auditoría interna de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS).
El hallazgo surgió de una revisión inicial de 25 expedientes de pacientes operados entre enero y julio de 2022, en los que la Auditoría confirmó el uso de lentes con fecha de vencimiento expirada. La Auditoría también halló 348 lentes intraoculares vencidos en las bodegas del hospital, un 59 % del inventario total de esos dispositivos.
La administración del hospital y la Gerencia Médica permitieron el uso de esos insumos sin un criterio técnico o legal que garantizara la estabilidad y seguridad del lente una vez implantado en el ojo del paciente. Tampoco existía un seguimiento clínico especializado para valorar efectos futuros ni se habían definido responsabilidades administrativas para los funcionarios involucrados.
Como medida correctiva, la Auditoría pidió revisar todas las cirugías de cataratas realizadas entre enero y setiembre de 2022 para identificar a otros pacientes afectados. Ese proceso permitió detectar la entrega de lentes vencidos a los pacientes.
Investigación interna incompleta
El hospital había conformado una comisión de investigación preliminar para determinar si hubo acciones u omisiones de los médicos involucrados, evaluar la actuación de la jefatura del Servicio de Oftalmología y revisar el control interno de las cirugías con lentes vencidos.
La Auditoría detectó varias deficiencias en ese proceso. La investigación se extendió casi ocho meses por cinco prórrogas que solicitó la comisión, y la administración no sustituyó a sus integrantes durante incapacidades, vacaciones u otras ausencias que retrasaron el trabajo.
Ocho médicos asistentes del Servicio de Oftalmología coincidieron en que, al momento de los hechos, no existía un flujograma para el manejo de los lentes intraoculares en sala de operaciones ni un mecanismo para verificar su fecha de vencimiento antes de implantarlos. El personal retiraba los lentes de la bodega, y la colocación de los adhesivos de identificación correspondía al personal de enfermería.
La comisión concluyó que no existía un protocolo ni un control adecuado para las cirugías de colocación de lentes intraoculares. Tras revisar los 25 expedientes analizados, no halló complicaciones posquirúrgicas importantes asociadas al uso de los dispositivos vencidos.
Auditoría cuestionó el archivo del caso
La Auditoría consideró que la investigación quedó incompleta. La comisión no estableció si hubo acciones u omisiones de los médicos que participaron en las cirugías, y omitió analizar la actuación de la jefatura del Servicio de Oftalmología y el control interno sobre esos procedimientos, pese a que ambos aspectos formaban parte del objeto de estudio.
Además, no se halló evidencia de que se investigara la participación del personal de enfermería, aunque las declaraciones de los propios médicos lo ubicaban dentro del proceso de preparación y manejo de los lentes utilizados en las cirugías.
Pese a esas observaciones, la Jefatura de la Sección de Cirugía resolvió archivar la investigación y limitar las medidas a fortalecer los controles sobre almacenamiento, solicitud, vencimiento y uso de insumos quirúrgicos.
Sobre el tema se procuró la versión de las autoridades médicas, pero al cierre de este artículo no se había recibido respuesta.