El sistema de salud de cualquier país abarca lo público y lo privado. Costa Rica, tiene la oportunidad de proyectar internacionalmente al Sector Salud, como lo ha hecho con el Sector Ambiental. Es cuestión de aprovechar, la increíble capacidad de innovación que esconde nuestro sistema de salud.
Cuando hablamos de los retos y oportunidades de cualquier sistema de salud, es imposible hoy en día, no mencionar los efectos que nos está dejando la Pandemia COVID-19 y que todavía enfrentamos. Sin embargo, debemos reconocer que la Pandemia no nos ha traído esencialmente nuevos retos, nos ha mostrado con mayor claridad, los que ya teníamos.
Ha quedado más evidente que nunca, que el control epidemiológico, es un asunto de verdadera Seguridad Nacional, regional e internacional. Contar con mecanismos de detección, registro y reporte tempranos es fundamental. No podemos tratar lo que no diagnosticamos oportunamente en toda su dimensión y a escala nacional. Cáncer, obesidad, diabetes, cardiopatías, patologías mentales y los accidentes de tránsito u otros problemas de origen social, para muchos; son flagelos que nos acompañan hace décadas.
En el caso de las enfermedades infectocontagiosas, si esperamos a detectar en fronteras los nuevos casos, puede ser demasiado tarde. Debemos mejorar la aplicación del Reglamento Sanitario Internacional de la Organización Mundial de la Salud (OMS), para que el reporte de brotes sea ágil, técnico y universal, sin mediación de intereses o filtros políticos en sus lugares de origen.
Hay que tomar en cuenta el cambio demográfico y la transformación sociocultural al que nos enfrentamos como sociedad. La población envejece y los estilos de vida sedentarios y tecnológico-dependientes se han popularizado. Los sistemas de salud basados en la atención especializada u hospitalaria, que es la que históricamente solemos priorizar, ha demostrado ser insuficiente y poco eficiente en térmicos de manejo de altos volúmenes de pacientes.
Latinoamérica, por ejemplo, esta lleno de centros hiperespecializados con la más alta capacidad técnica que se pueda encontrar, pero al mismo tiempo, dichos hospitales subespecializados, siempre están lejos de ser capaces de ofrecer acceso universal a toda la población de un país determinado. La Cobertura Universal, solo se alcanza con un primer nivel de atención robusto.
Costa Rica, es uno de esos pocos países que la ha alcanzado gracias a los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS), al laureado Expediente Digital Único en Salud (EDUS), al Instituto Nacional de Seguros (INS), a los Centros de Educación y Nutrición y Centros Infantiles de Atención Integral (CEN-CINAI), entre otros, siempre bajo la rectoría del Ministerio de Salud. Eso sí, todavía con serios problemas de eficiencia en la atención. Las listas de espera que persisten y se han agravado a causa de la Pandemia, son un ejemplo innegable de ello. La frialdad Institucional en la atención que reclaman algunos, también debe ser tomada en cuenta. Las diferencias entre la zona rural, la urbana y la urbano marginal en el acceso, siguen siendo un reto por superar.
Para las personas que trabajan en horario diurno, alternativas de servicios médicos de atención primaria con horario vespertino exclusivos, fueron creados en febrero del 2018 en la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). Doble turno para servicios especializados en zonas urbanas, deben desarrollarse también. Por eso, se impulsó la Directriz para el Mejoramiento de la Calidad de la Gestión de los Servicios de Salud, en julio del 2018. Instruye, entre otros planteamientos, la necesidad de revisión del Reglamento de la Unidad Técnica de Listas de Espera (UTLE) existente desde el 2001, para que, por primera vez en su historia; transparentara Listas de Espera, únicas, completas, depuradas y confiables. “Lo que no se mide, no se puede controlar, gestionar y mejorar”, decía Peter Drucker.
El verdadero Estrés sobre cualquier sistema de salud, es mantener estandarizada la Cobertura Universal de Atención Integral. Esto se refiere a que las personas en cada rincón del país puedan tener acceso a los tres niveles de atención. No es un acceso geográfico, hablamos de uno funcional y articulado. Solo los países con sistemas de salud de alto desempeño han podido conseguirlo. Costa Rica lo ha logrado, pero con múltiples desbalances y dificultades para mantenerlo funcionando a plenitud. Además, ¿a qué costo?
Con el primer Informe del Sistema de Cuentas de Salud de Costa Rica 2011-2016, se confirmó que el gasto general en salud fue de un 7.8% del PIB para el 2016, con un promedio sostenido, de un mínimo de 8% en los 5 años previos. En años subsecuentes, se ha mantenido entre 7 y 8% y, para el 2019, fue del 7.3%. Por otro lado, Costa Rica es uno de los dos únicos países de Latinoamérica, que cumple con la recomendación de la OMS, de que el gasto público en salud supere al 6% del PIB. Definitivamente, uno de los sistemas de salud macro-eficientes del mundo.
En ese contexto, el sistema de salud costarricense con sus características solo puede compararse con los sistemas de los países miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). Desde el 2016, nuestra salud ante la OCDE, ha sido contrastada con éxito. En ese Club de las mejores prácticas de Gobierno en Salud 4.0, encontramos evidencia de que las listas de espera nunca se eliminan del todo, se administran a niveles razonables. Lo que, en Costa Rica, se espera por años, en algunos de esos países se puede conseguir y en ciertos casos, en semanas inclusive; dentro de sistemas de financiamiento público interactuando con el sector privado.
La respuesta pasa por aplicar, técnicas de gestión clínica que articulan servicios o unidades de alta capacidad resolutiva, educación y promoción de la salud y prevención de la enfermedad. En esos países, se planifica la asignación de recursos en función de un Análisis del Sistema Integrado de Salud que siempre incluye, el Análisis Epidemiológico y que transparenta medición de resultados y mecanismos de pago en función del desempeño (P4P), al menos en parte.
En esos países, la evaluación de tecnologías se basa en Análisis Costo Beneficio generalizado (ACBg), que tratan de sopesarlo todo y no solamente, en el Análisis Costo Efectividad (ACE), que compara dos alternativas. Es fundamental, demostrar constantemente que las infraestructuras sanitarias por sí mismas, no curan. Que deben estar dotadas por el talento humano suficiente, el equipo médico y recursos de calidad garantizada y una dotación de alternativas terapéuticas y de atención; que respondan a las capacidades financieras reales del país. En estos momentos se desarrolla la inversión de recursos en salud más grande de la historia de la CCSS.
En muchos de los sistemas de financiamiento público de países OCDE, se han introducido Elementos de Competencia Pública. Por ejemplo, en el Reino Unido, se le permite elegir a los pacientes, el Hospital al que quieren asistir, subordinados a algunos límites preestablecidos. Esa elección va acompañada del pago per cápita que debe seguir al paciente, en condiciones idóneas y con ello; una parte importante del presupuesto del hospital termina siguiendo a la buena atención y servicio que reclaman poblaciones enteras.
Si las listas de espera de años se pueden reducir a meses, en un sistema de salud exclusivamente público introduciendo eficiencias, combinándolo con servicios complementarios contratados en el sector privado, se pueden reducir a tan solo semanas de espera. Es un error, recurrir a la judicialización de la salud para mejorar ese acceso a los servicios que los pacientes demandan, cuando con contratos, conciertos o licitaciones externas, estratégicamente seleccionadas para evitar la privatización, se pueden conseguir. La judicialización de la salud es otra forma de ineficiencia. En el año 2018, una Junta Directiva de la CCSS valiente, aprobó por primera vez en la historia, la externalización de un grupo masivo y específico de Listas de Espera, para que se resolvieran en hospitales del sector privado.
Por otro lado, la Industria y los Sistemas Nacionales de Salud deben desarrollar relaciones de largo plazo basadas en la confianza y la transparencia. Cada cuál, debe reconocer las fortalezas del otro, para poder trabajar juntos con participaciones público-públicas o público-privadas (PPP).
En Europa, hay compañías que están tan confiados en la efectividad de sus productos, que están dispuestas a compartir riesgo con los sistemas de salud. Algunas, se han atrevido a garantizar, el reembolso absoluto de lo invertido en su medicamento si se demuestra el fracaso terapéutico, luego, eso sí, de demostrarse también, el haber seguido al pie de la letra las indicaciones de uso del fabricante.
Hay que mantener y fortalecer el Programa Nacional de Tamizaje Neonatal de Costa Rica conocido como Prueba del Talón y fomentar el llamado Proyecto Genómico de Costa Rica liderado por el Consejo Técnico de Bioinformática Clínica (CTBC), con ello, podremos fortalecer las estrategias de diagnóstico temprano, identificación de riesgos de salud y ser capaces de recomendar al paciente, medidas correctivas o protectoras a tiempo. En fin, un consejo genético oportuno e integral.
Enfermedades raras y financieramente catastróficas, pueden ser cofinanciadas por reaseguros de los seguros públicos o privados. En Europa también, se ha demostrado la contribución de los seguros privados a la reducción del gasto de bolsillo general, cuando opciones reguladas sin excesos, se permiten y fomentan con políticas públicas concretas, como seguros colectivos complementarios que suelen desplegar mecanismos de autorregulación efectivos.
Y hablando de financiamiento, la informalidad es el peor enemigo de la seguridad social. Necesitamos mejorar la cotización. Reducir abusos del aseguramiento por el Estado. Y fomentar el emprendimiento y el registro de MiPymes en el sistema, aprovechando el Reglamento para la aplicación de la Base Ajustada al Salario para Microempresas en el Seguro Salud de la CCSS existente. Mejorar la gestión de cobro, que necesariamente implica alcanzar arreglos de pago. No es perdonar deudas, ni perdonar cuotas, es encontrar fórmulas para permitir atraer a los contribuyentes de nuevo al sistema.
Exportar servicios de salud y bienestar, es una de las opciones en que el sector privado como parte del sistema de salud de Costa Rica, debe seguir incursionando. En ese campo, la exportación de servicios odontológicos son ejemplares. Y para incorporar a otros servicios de salud, estos; deben migrar de un esfuerzo individual artesanal; a una organizada sistematización de esfuerzo conjunto y oficial, liderada por una alianza público-privada a escala nacional. El Gobierno de Costa Rica, ya está en la tarea, PROCOMER, la Agencia Promotora de Comercio Exterior de Costa Rica está abordo y se potencia, con el convenio entre el Consejo para la Promoción Internacional de la Medicina de Costa Rica (PROMED) de la Cámara Costarricense de la Salud y la Cancillería en el marco de la Diplomacia Económica.
Complementando esa exportación de servicios, el Reglamento del Sistema Mixto de Atención en Salud de la CCSS, modificado en junio del 2018, puede ser aplicado por el Sector Salud como parte de la oferta complementaria y necesaria para implementar la estrategia del Gobierno de Costa Rica, de atracción de Nómadas y Pensionados para residir en Costa Rica, con la publicación de las Leyes 22.215 y 9996. Las opciones de aseguramiento y de atención directa a toda esta población permanente o flotante de extranjeros en Costa Rica, son simplemente enormes. La exportación de servicios de salud, no solo se limita a la atención de pacientes extranjeros en Costa Rica que han llegado como turistas buscando salud y bienestar, hay que resolverle también, a los residentes extranjeros en el país.
En otros casos, el sistema público puede cofinanciar investigaciones o desarrollos de nuevos productos, siguiendo las buenas prácticas bioéticas de investigación biomédica, en ensayos clínicos de gran escala, compartiendo ventajas de acceso y uso a sus pacientes post registro y comercialización, en función de los aportes. Hay que reconocer, que la capacidad logística y de producción más eficiente, la tiene el sector privado, sobre todo por su flexibilidad. El sector público aporta marco legal y volumen. Desde octubre del 2016, existe la Norma de Implementación y Funcionamiento de las Unidades de Investigación en Salud, por ejemplo. No hace falta solo investigar y publicar resultados, es necesario gestionar la investigación para aprovechar propiedad intelectual explotable.
Los dispositivos médicos, hace varios años ya, son el principal bien de exportación de Costa Rica, gracias al gran trabajo de CINDE, la Agencia de Promoción de Inversiones de Costa Rica. En conjunto, las exportaciones de tecnología médica casi alcanzan los $5 mil millones. Pero, al mismo tiempo deberíamos de favorecer no solo su manufactura en el país, sino su desarrollo total o parcial. Tenemos la capacidad de ofrecer a las mismas Empresas Transnacionales que los fabrican en nuestras Zonas Francas, la posibilidad de operar unidades de investigación y desarrollo paralelas a las plantas de producción con estrategias e incentivos concretos. La innovación es la mejor apuesta de cualquier país para el desarrollo. El Sector Salud en Costa Rica, debe seguir marcando la pauta a escala nacional.
Debemos apelar ahora a esa capacidad de innovación de nuestro sistema de salud, que ha demostrado a lo largo de 80 años de La Caja, su oportuna efectividad para subsistir transformando sus retos en oportunidades. Es su fortaleza más importante y es necesario que se adapte a los nuevos tiempos que vivimos, una vez más. No dejemos pasar la oportunidad que nos ha amplificado esta Pandemia COVID-19.
Dr. Fernando Llorca Castro
Embajador de Costa Rica ante los EEUU, ExMinistro de Salud (2015-17) y ExPresidente Ejecutivo de la CCSS (2017-18).
